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糖尿病黄斑水肿，先打针还是先激光？

玻注长期管理系列 · 第 4 篇

作者　张斌　副主任医师／赣州爱尔眼科医院 综合眼病科
执业范围　白内障、眼底病、角膜眼表疾病　｜　审校　2026-11-09
这是两个问题，不是一个：既要看水肿有没有累及黄斑中心，也要看视力有没有已经下降。中心受累且视力已降 → 打针优先（5 年数据差 4.4 字母）；中心受累但视力 ≥20/25 → 观察、激光、打针两年结果相当，可以先不打；非中心受累 → 局灶激光仍是一线。激光没有被淘汰，只是位置变了。
事实有研究与指南直接支持 推论由证据推导，未经直接验证 未定论证据不足或结论冲突

一、先弄清楚：水肿在不在"中心"

这是所有决策的起点。

事实黄斑中心凹是视力最敏锐的地方。糖尿病黄斑水肿按位置分为两类：

类型含义处理方向
中心受累（CI-DME）视网膜增厚累及黄斑中心凹 1 mm 区域抗 VEGF 为主；视力好者可观察
非中心受累（NC-DME）增厚在中心凹之外局灶／格栅激光为主

事实在糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）中，对"临床显著黄斑水肿"行局灶光凝，可显著降低中度视力丧失的风险——这是激光在黄斑水肿治疗中立足的原始证据。

推论所以"先打针还是先激光"这个问题，在没做 OCT 确认位置之前是没有答案的。同一个患者，水肿在中心 1 mm 之内还是之外，处理路径完全不同。

二、视力已经下降的中心受累：抗 VEGF 优于先打激光

这是证据最硬的一块。

事实DRCR.net Protocol I 纳入 828 只眼（基线视力 20/32–20/320，中心受累），随机分为四组，其中两组最能说明问题：

5 年结果：视力分别改善 +7.2 字母和 +9.8 字母（差值 −2.6 字母，95%CI −5.5 至 +0.4，P=0.09）。

事实同一试验的另一个对比更能说明"打针 vs 只打激光"："雷珠单抗+延迟激光"组 5 年视力 +9.8 字母，"激光+极延迟雷珠单抗"组（先只打激光，拖到 74 周后才可能开始打针）为 +5 字母，差异 4.4 字母（95%CI 1.2–7.6，P=0.001）。

事实改善幅度上：视力提升 ≥10 字母的比例为 58%（延迟激光组）对 46%（立即激光组）；提升 ≥15 字母为 38% 对 27%。

推论两个结论同时成立：

  1. 先打针比先只打激光更容易拿到视力——这是"抗 VEGF 一线"的由来。
  2. 一开始就打激光并不比等 24 周再打更好——甚至略差。所以现在的做法是"打针为主，激光按需补充"，而不是"同时上"。

事实还有个容易被忽略的细节：延迟激光组中，56% 的人在 5 年内压根没打过激光。代价是打针次数更多（中位 17 针 vs 13 针）。

三、视力还好的中心受累：可以先观察

这一条最反直觉，但证据等级很高。

事实DRCR.net Protocol V 纳入 702 只眼，全部是中心受累、但视力 ≥20/25（看东西还清楚）的糖尿病黄斑水肿。随机分为三组：

2 年结果：三组平均视力都是 20/20，没有显著差异。

事实视力下降 ≥5 字母的比例：打针组 16%、激光组 17%、观察组 19%——差异不显著。

事实更关键的是治疗负担：观察组中约三分之二、激光组约四分之三的人，两年内一次抗 VEGF 注射都没打过。

推论这意味着："视力还好的中心性黄斑水肿"是可以先不打的，前提是能严格按 8–16 周随访。这个结论很重要，因为临床上相当一部分 DME 患者初诊时视力就在 20/25 或更好（有报道约四成）。

但这条的前提是"能按时复查"。如果患者随访条件差、或血糖血压控制不好，观察策略的风险会明显上升——这也是研究者本人强调的顾虑。

四、非中心受累：局灶激光仍是一线

事实当增厚没有累及黄斑中心凹，局灶／格栅激光仍是经典首选方案，其降低视力丧失风险的作用来自 ETDRS 时代的随机对照证据。

推论这里激光的优势是：一次治疗、不需要反复注射、不占用注射资源。对于远离中心的局灶性渗漏，它是性价比很高的选择。

五、激光现在还用在哪

不是"淘汰了"，而是"挪位置了"。目前激光主要出现在三种场景：

  1. 非中心受累的黄斑水肿（首选）
  2. 抗 VEGF 反应不佳时的补充——消除局部渗漏点，减少注射频次
  3. 无法坚持频繁注射的患者——随访条件受限时的折中方案

事实激光的风险也需要说明：定位不当可能造成中心凹误伤（最严重的并发症），长期可能出现中心或旁中心暗点、色觉下降、以及激光瘢痕的渐进性扩大（俗称"激光爬行"）。新型激光（图案扫描激光、微脉冲激光）在减少瘢痕形成方面有改进。

未定论亚阈值微脉冲激光在中心受累 DME 中的地位仍在研究中，目前证据不足以让它替代抗 VEGF，但作为减少注射负担的辅助手段有一定前景。

六、给患者的四句话

  1. "打针还是激光"取决于 OCT 上的位置——水肿在黄斑正中心、还是在旁边，方案完全不同。先做检查再谈选择。
  2. 视力已经下降的中心性水肿，打针优先。5 年数据显示，先打针比先只打激光多改善约 4 个字母。
  3. 视力还很好的中心性水肿，可以先不打。研究显示观察 2 年和立刻打针结果相当——但必须严格按时复查，不能失访。
  4. 激光不是过时的技术。在非中心水肿、打针效果不理想、或无法坚持注射时，它依然是有效手段。医生说的"要打激光"，通常有明确理由。

参考文献

  1. Elman MJ, Ayala A, Bressler NM, et al. Intravitreal Ranibizumab for Diabetic Macular Edema with Prompt versus Deferred Laser Treatment: 5-Year Randomized Trial Results. Ophthalmology. 2015;122(2):375-381.
  2. Bressler SB, Glassman AR, Almukhtar T, et al. Five-Year Outcomes of Ranibizumab With Prompt or Deferred Laser Versus Laser or Triamcinolone Plus Deferred Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. Am J Ophthalmol. 2016;164:57-68. DOI: 10.1016/j.ajo.2015.12.025
  3. Baker CW, et al. for the DRCR Retina Network. Effect of Initial Management With Aflibercept vs Laser Photocoagulation vs Observation on Vision Loss Among Patients With Diabetic Macular Edema Involving the Center of the Macula and Good Visual Acuity: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(19):1880-1894.
  4. Costs of Managing Diabetic Macular Edema with Good Visual Acuity with Aflibercept, Laser or Observation: DRCR Retina Network Protocol V. PMC8630983.
  5. Evidence-based review of diabetic macular edema management: Consensus statement on Indian treatment guidelines. PMC4821115.
  6. Management of patients with diabetic macular oedema and good visual acuity: new findings from Protocol V. Eye. DOI: 10.1038/s41433-019-0658-x
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